「いわゆるぱちんこ依存(遊技障害)」の研究は驚きの連続だった

 2009年,2013年と独立行政法人国立病院機構久里浜医療センターなどによるアルコール使用障害調査と合わせて行われたギャンブリング障害(いわゆるギャンブル依存)調査で、日本ではギャンブリング障害の疑いがある人が500万人規模に及ぶとの報告が行われた1)。そして、その疑い率は諸外国に比べ突出して高く、大半はパチンコ・パチスロを行っているといった報道2) 3)がなされ、「パチンコ・パチスロに関連したギャンブリング障害」(以下、「遊技障害」と呼ぶ)が注目された。
 そこで日工組社会安全研究財団は「パチンコ依存問題研究会」(後に「パチンコ・パチスロ遊技障害研究会」と改称:坂元、西村、河本ら)を発足、まずパチンコ・パチスロに特化したパチンコ・パチスロ遊技障害尺度(PPDS)を作成・標準化し4)、DSM-5のギャンブリング障害の基準を使った構造化面接によってカットオフ値を検討5)、住民基本台帳に基づく層化二段無作為抽出による全国調査を行った6)。結果、直近 1 年間で遊技障害の疑いがある人は約 40 万人7)、調査に使った尺度と方法を考慮した補正値で比較すると、日本のギャンブリング障害の疑い比率は諸外国のそれと変わらないか少ないことが明らかになった 8)。また遊技への参加要因と継続要因、疑いの有無の要因は、それぞれ異なることが示唆され6)、遊技場での遊技障害予防対策は、遊技障害の疑いの有無にかかわる要因への働きかけを中核とすべきであると考えられた。
世の中の、そして専門家の「常識」はそこそこ「非常識」。パチンコの大当たり時、血中βエンドルフィン、ドーパミンの分泌が増すというマスコミ受けした研究9)からこの領域に首を突っ込んだ筆者は、ドーパミンドバドバもそれ自体では危険とはいえない、と声を大にしつつ、この研究会に参加して得られた驚きのいくつかを本稿に書き出していきたい。

1)依存の疑い500万人がまさかの40万人!
すでに述べたが、久里浜医療センターなどによる2009年調査で5.6%、2013年調査で4.8%(536万人)に「ギャンブル依存症の疑い」があるとされた1)。しかし、同じく久里浜による2017年3月調査では2.7%、2019年9月報告では3.6%(320万人)と大幅に減った。この%は、生涯のどこかで「疑い」がある人をカウントする方式なので、その人が亡くなるか国外に移住するかしなければ減るはずがない。なのに「大幅減」。摩訶不思議な経緯だ(結果項目の減少?)。
一方、諸外国では、ギャンブリング障害は直近1年間の数字で議論されている。生涯のどこかでの疑いだと、ギャンブル依存の対策の効果を検証できないからだ(ただしDSM,ICDでは)。その直近1年で見ると、2019年9月報告で0.8%(約70万人)。最もお金を使ったのはパチンコ・パチスロとした人が8割おり、遊技障害は57万人と推測され、我々の調査(40万人)に近い。

2)ゴールドスタンダードだと思っていたSOGSは補正が必要な指標だった。
 久里浜医療センターはSOGS(South Oaks Gambling Screen)という尺度で調査を行ってきた。この尺度は10年ほど前まではよく用いられており、筆者もSOGSはゴールドスタンダードだと思ってきた。しかしWiiliamsらによれば、SOGSは「依存疑い」を多くカウントする傾向があり、彼らの補正法を使えば2019年9月報告の0.8%は、0.59%となり8)、遊技障害疑いはほぼ我々の結果と等しい。なお、National Center for responsible gambling 2017ではSOGSとGA20を使うべきでない尺度として記載している。

3) DSM-5構造化面接すらあやしいかもしれない。
 とは言え、この数字にこだわってもあまり意味はない。SOGSにしてもPPDSにしても、DSM(精神疾患の診断と統計のマニュアル)のギャンブル障害を基準としているが、DSM-5の項目をアンケートで繰り返し聞くとよく流動するからだ。また、そもそも精神疾患は「臨床的に意味のある機能的障害や苦痛」があることが前提で、DSM-5やICD-11はそうである人を分類する基準だ(図参照)。医師の「この人、疾患」という判断があっての項目得点だ。アンケート型のチェックリストでの判断は、臨床心理士等が構造化面接で行ったとしても、多めにカウントする傾向は否めない。
たとえば、以下はPPDSの短縮版だが、あてはまらない、どちらかといえばあてはまらない、どちらかといえばあてはまる、あてはまる、の4件法で聞いて、二つないし三つが「どちらかといえばあてはまる、三つないし四つが「どちらかといえばあてはまらない」でDSM-5の依存疑い相当となってしまう。

過去1年間、私はパチンコ・パチスロのことがいつも気になって仕方がなかった。(動機)
過去1年間、パチンコ・パチスロは、ストレスから逃れるために私にとってなくてはならないものだった。(動機)
過去1年間、私はもっとお金を得たいと思うあまりに、パチンコ・パチスロに使う金額が増えてきた。(行動)
過去1年間、パチンコ・パチスロを打つ回数を減らしたら、私は気持ちが落ち着かなくなった。(行動)
過去1年間、私自身のパチンコ・パチスロによる負けや借金を隠すために、うそをついたことがあった。(結果)
過去1年間、私はパチンコ・パチスロを打つことによって、経済的な困難におちいり、お金を出してくれるように頼ったことがあった。(結果)

図はDSM-5、SOGS、PPDS、ICD-11(国際疾病基準)の関連を模式化したもの。実際の診断基準より、アンケート調査の結果は多めにカウントされやすい。ICD-11はDSM-5(動機考慮)より限定的で、ギャンブル等依存症対策法案でのギャンブル等依存症はこれに近い。

スクリーニングレベル(疑いレベル)と事例レベルは区分して議論しないと、予防対策、回復支援対策の対象を見間違う。

4) 依存症は治らない病気ではなく、自然回復(寛解持続)が8,9割にもなるかもしれない。
5) 遊技者をもっと信頼していい。
 ギャンブル依存症の自助団体、たとえばギャンブラーズアノニマスでは、「強迫的ギャンブルとは病気である。進行性のものであり、完治することはないが、進行をとめることはできる」としている10)。
ICD-11では強迫的ギャンブルはギャンブリング障害に内包される。一部の自助団体関係者は「ギャンブル等依存症疑い」=「強迫的ギャンブリング」であるかのような説明をするが、強迫的ギャンブリングは全国調査などで把握される「依存疑い」より狭く、ICD-11よりも狭い。実際、依存疑いなら自然回復は多い(PPDS短縮版が示すようにゆるい話なので:動機介入)。
2019年9月調査を使うと、生涯のどこかで依存の疑いがあったまたはある人は320万人、直近一年間での依存疑いは70万人で、320万‐70万=250万人、計算上、約8割は自然回復、または流動的に軽快したといえる。進行性で不可逆的とは到底言えない。諸外国でも自然回復が多いことが指摘されているが、ぱちんこでは一時に賭け金を上げることが制度上できないし、当局による世論を横にらみした射幸性規制が功を奏してきたのか、諸外国以上の自然回復にかかわっていると推測される。
我々の調査ではそのほとんどが自力で回復している。また、金額把握、制限設定、刺激回避、認識是正、他の行動強化、他者への相談・支援要請、専門家への相談、自助グループ参加、といった問題対処行動やこれを合算尺度化した数値は、1年後の遊技障害得点の減少に有意に寄与しておらず(論文作成中)、遊技者は「勝手に」回復しており、遊技者の持つ潜在的な予防力や自己回復力をもっと信頼していいと思われる。
また、われわれの認知の歪みパネル調査で、GAがまず自覚しろという、Inability to Stop gambling「gamblingを自分が止めることができないという認知」が、遊技障害の増悪因子として認知の歪みの中でも相対的に大きく因果的、双方向的に効いており、ユーザーを信じ、自己コントロール感の強化こそだいじだと思われる。疑いレベルでは動機介入可能。乖離していない

6) 近接仮説は成り立たないらしい。
7) 遊技の開始要因、継続要因、障害化要因は区別できる
 カジノが近くにあるとギャンブル障害が多くなることは知られており、日本でもぱちんこ店が近くにあると依存リスクが高まるといった新聞報道がなされた。しかし、我々の調査ではパチンコ店との物理的近さは依存リスクと関係しなかった。
 ぱちんこ店がなければだれもぱちんこをしない。ぱちんこをする人がいなくなれば、ぱちんこ依存はなくなる。だから依存対策として業界縮小やそれにつながる対策が頭に浮かびやすい。しかし、①ぱちんこを始める要因、②ぱちんこを続ける要因、③続ける人の一部が依存化する要因は別だ6)。近接仮説などは①②にかかわる話だが、業界の依存対策は当然ながら③が中心、遊技人口増を狙いつつ、依存リスクを下げることだ。それができないなら、業界は縮小するほかなく、消えるべき宿命にある。責任あるギャンブリングとは③に働きかけることを主とし、①②は何とか増やそうとする試みだ。
そして、少なくともぱちんこに限っては、自由にしていい時間しか遊ばない、上限を決めて遊ぶ、後ろめたく遊技しない、などの健全遊技への働きかけで、それが可能に見える。AIを使ったホールカード会員分析でほぼ完全に把握された遊技量(負け額、頻度、時間、遊ぶ機種など)の影響は、健全遊技に比べはるかに寄与率が小さく、無視した方が、説明力が上がる(後で)。つまり健全遊技の推進が行えるなら、遊技量を増やしても遊技障害リスクは上昇しない。

8) 遊技障害のうたがいのある人の半数は借金も債務整理体験もない。
9) 借金があっても中央値は10万未満。
 ぱちんこ依存の体験談を見れば、借金まみれ、自己破産が定番だ。しかし、我々の調査では依存疑いの半数は借金ゼロ、債務整理体験もない。またその半数の借金ありも、借金の中央値は10万円未満。久里浜医療センターのギャンブル外来では400万円が借金の中央値だが、全国調査では400万以上はゼロ。ぱちんこでの借金問題は、小口借金の繰り返しの予防が第一だ。
 医療現場や体験談のような特殊なサンプリングで全国実態を語ってはいけない。全国調査の借金データから推測すると、久里浜レベルは2万人以下。医療情報リテラシーとしては常識だが、後方視的統計は何を代表、意味しているのか分からない。昨今のコロナ感染者数をめぐる議論を見ても、どういうサンプリングによるデータなのか、まずそこが大事であることをわかっていないマスコミ、コメンテーター、専門家が多い。

10) 「自由にしてよい時間だけ遊技する」「上限を決め、達したらやめる」健全遊技の推進がだいじ。
 全国調査での重回帰分析では、遊技障害のリスクを下げるのに最も役立つのは、債務整理体験がないなら「自由にしてよい時間だけ遊技しよう」だ。債務整理体験があるなら「上限を決め、達したらやめよう」だ。遊技者の健全さを信頼し、その健全さを強めればいい。債務整理体験のある人には自己申告なり家族申告なりのプログラムをすすめればいいし、業界レベルではご退場ねがっても影響はない。
(図、割愛)
線形じゃない、両価性、例えばウソ⇔周囲への依存教育がリスク高める?矛盾を抱えるな

11) 衝動性の高さ、協調性の低さ、誠実性の低さが障害化のリスク要因。
 回復支援を行っている人の中には、ギャンブル依存に性格は関係ないという人がいる。しかし、欧米の研究でも、ギャンブラーの中でも衝動性の高い人、協調性・誠実性の低い人がギャンブリング障害と関連する。われわれのパネル調査では、これらの性格は因果的に遊技障害の疑いを生じやすいことが分かった。ストレス下で加速する。
 では性格を変えればいいのか。懺悔し、衝動性を抑え、協調性を高め、誠実に日々を生きていく、という物語は魅力的だ(特に家族にとって)。しかし、性格の30-50%は遺伝要因で説明され、さらに、50-70%の環境要因は人を似せる方向ではなく似せない方向に働く。つまりある環境を用意すれば、みなが衝動性を抑え、誠実性を高めていく、同じ方向で改善していくなどということは、少なくとも統計的にはない。
そもそもギャンブリング障害の50%は遺伝要因で説明され、残り50%の環境要因も人を似せない方向に働く12)。普遍的に効く方法やプログラムなどないと思った方がいい。GAの強迫的ギャンブリングに当てはまらない遊技障害疑いが圧倒的に多いし、強迫的ギャンブリング用としてもGA的グループミーティングに普遍性がないことは、自己治癒仮説などでずっと指摘されてきた13)。
 結局、ワンポの言う個別アセスメントが必須だし、正しく普遍的な環境調整など標榜しても意味がなく、その人やその家族に合う落としどころの模索がだいじ。「あなたにとって○○はなにをもたらしてくれたのか」が出発点13)。動機を変えるのではなく利用。医療というより福祉。
 いずれにしても「ぱちんこでドーパミンドバドバ」は「好き」や「ハマる」を説明しても、だれでもが遊技障害になるわけではないし、リスクの濃淡もある。単純条件付けモデルでは遊技障害を説明しきれない。個々別々の背景を診、「暮らし」「仕事」「余暇」を支援していこうというワンデーポートが行っているような「生きにくさのサポート」「環境(個別)調整」が大切だ。
 ゲーム症だと、子どもの発達問題などが目の当たりにあり、基本が不登校臨床、登校が目的ではないなど、環境側の変化が当たり前に考えられ始めているのがうれしい。発達問題あたりまえ。合理的配慮、当たり前。以下は、指導参考資料からの抜粋。
(割愛)
 報酬回路の機能低下?? ギャンブリングでもゲーミングでも、関連刺激で報酬系の活動が高まるCUE反応と、実際に報酬を得たときの活動の低下が、さも、病的なように伝えられる。しかし、CUE反応は好きなことなら、当たり前におきる。報酬予測誤差で、慣れたり、飽きたりも当たり前(後述)。むしろ、快感回路は、どういう行動をほめて伸ばすか、たくさんの依存対象をゲットしていくことや、暮らし、仕事、余暇の快の増加に利用すべきなんじゃないか。そのためのサポートが本質だと思う。
 以下、ドーパミンドバドバと報酬機能の低下?の基本メカニズム。
(割愛)
 パプリカ、鬼滅でも同じ現象が。芸人の一発化は必然。ぱちんこユーザーの遊技量は減っていく。ギャンブル条件ごときで人を惹きつけ続けられるなら、ホールは苦労しない。
 前頭前野の萎縮や活動低下が指摘されたりもするが、前頭前野問題がギャンブリングやゲーミングの結果かどうかわからない。むしろ原因という指摘に向かっているように思う(アルコール使用障害ですら:PTSD、虐待でも)。ゲーム障害では久里浜も自閉スペクトラムで報酬回路や前頭前野の接続様式が変わることを報告している14)。自閉的特徴が増悪(ぞうあく)を生みうるとみたほうがいい。
だいたい、脳がどうこう言ったって、診断基準には採用されていないし、その見込みもほぼない。脳や遺伝子(リン酸化とか出てくる)関連の変化現象はギャンブリング障害特異的な現象としてとらえるのではなく、一般的な現象としてとらえ利用する。「依存」はなくすのではなく「増やす」。
他のまあいい感じのハマりの促進に利用しましょう。うまい手がなければ、とりあえず運動をすすめるのがよろしいかと思います。運動後の血漿が脳を若返らせ、他人のものでもいいらしいですし15)。

文献
1)Toyama T, Nakayama H et al: Prevalence and population-attributable risk percent of pathological gambling in Japan: Results of a national survey of the general adult population. Canadian Journal of Addiction, 5(2):28-29,2014
2)朝日新聞:パチンコに消えた3000万、ギャンブル依存症の闇、上、2014.1.8朝刊
3)毎日新聞:日本で多いギャンブル依存症, 2014.12.18夕刊
4)秋山久美子, 祥雲暁代, 坂元章ほか: パチンコ・パチスロ遊技障害尺度の作成および信頼性・妥当性の検討. 精神医学, 58(4); 307-316, 2016.
5)秋山久美子, 坂元章, 祥雲暁代ほか: パチンコ・パチスロ遊技障害のカットオフ: DSM-5 のギャンブリング障害の基準を用いた分析. 臨床精神医学, 46(4), 463-470, 2017.
6)堀内由樹子,坂元章,秋山久美子ほか:パチンコ・パチスロ遊技の参加、継続、障害リスクの特徴-全国調査データを用いた検討- 最新精神医学 24(4) 299 - 305 2019
7)公益財団法人日工組社会安全研究財団:パチンコ・パチスロ遊技障害全国調査報告書 平成30年3月 https://www.syaanken.or.jp/?p=10120(最終アクセス確認2019年6月29日)
8)秋山久美子, 坂元章, 堀内由樹子ほか:日本におけるギャンブリング障害の障害疑い率とその比較 ―方法論による重みづけを用いた検討―アディクションと家族, 34(1),75-82. 2018.
9)Kikunori Shinohara, Akitaka Yanagisawa, Yutaka Kagota, et al: Physiological Changes in Pachinko Players; Beta-endorphin, Catecholamines, Immune System Substances and Heart Rate. APPLIED HUMAN SCIENCE Journal of Physiological Anthropology 18(2) 37 - 42 1999
10)強迫的ギャンブリングとGAGA, Japan information center(http://www.gajapan.jp/jicab-compulsive.html) 最終アクセス2020年6月27日
11)篠原菊紀、櫻井哲朗、西村直之ら:パチンコ・パチスロ全国調査データを用いた遊技場でのギャンブリング障害予防対策の検討、アディクションと家族 35巻:135-143. 2020
12)Slutske WS, Zhu G et al: Genetic and environmental influences on disordered gambling in men and women. Arch Gen Psychiatry, 67(6):624-630, 2010
13)エドワード・J・カンツィアン、マーク・J・アルバニーズ著、松本俊彦訳、人はなぜ依存症になるのか 自己治療としてのアディクション、星和書店 (2013)
14)Kuriki S, Higuchi S, Nakayama H, Mihara S, Okazaki Y, Ono Y, Kobayashi H. Neurobiological influence of comorbid conditions in young patients diagnosed with gaming disorder: A whole-brain functional connectivity study based on a data driven method. PLoS One. 2020 May 29;15(5):e0233780. doi: 10.1371/journal.pone.0233780. eCollection 2020.
15)Horowitz AM, Fan X, Bieri G, Smith LK, Sanchez-Diaz CI, Schroer AB, Gontier G, Casaletto KB, Kramer JH, Williams KE, Villeda SA. Blood factors transfer beneficial effects of exercise on neurogenesis and cognition to the aged brain.Science. 2020 Jul 10;369(6500):167-173. doi: 10.1126/science.aaw2622.

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